Začátkem prosince 2019 vstupují v platnost změny zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, upravující výše finančních a kusových limitů na zdravotnické prostředky, které pojišťovny hradí pacientům. Mezi zdravotnické prostředky se řadí i inkontinenční pomůcky. Klíčovými změnami pro oblast inkontinenčních zdravotnických prostředků, které s sebou novela zákona přináší, jsou změna metodiky pro lékaře, podle níž se stanovuje stupeň inkontinence, možnost kombinovat jednotlivé typy inkontinenčních pomůcek podle potřeb pacienta a fixní spoluúčast pacientů s diagnostikovaným I. a II. stupněm inkontinence.

Novela zákona je výstupem mnohaměsíční práce Komise pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků. „Změny byly dlouho a důkladně diskutovány mezi všemi jejími členy. Byli to zástupci z řad zdravotních pojišťoven, odborných společností lékařů, profesních komor, pacientských i průmyslových asociací. Nejde pouze o „změnu pro změnu“, novela je koncipována ve prospěch pacientů a zabránila již akutně hrozící spoluúčasti pacientů ve výši 25 % z ceny u většiny pomůcek. V mnoha oblastech zdravotnických prostředků přinese novela pacientům mnoho výhod a nových možností,“ vysvětluje JUDr. Jakub Král, Ph.D., odborník na zdravotnické právo a regulaci zdravotnických prostředků ze společnosti Porta Medica, který se rovněž na přípravě novely zákona podílel.

Pro pacienty s inkontinencí, kterých je v České republice zhruba 400 tisíc, nastávají tři klíčové změny. První z nich je nová metodika, na jejímž základě lékař stanoví pacientovi stupeň inkontinence (I., II., či III. stupeň). Pro určení stupně inkontinence byl před novelou zákona zjišťován mimovolný únik moči (množství moči v ml) za 4 hodiny. Nové znění zákona sledovanou dobu prodlužuje na 24 hodin. „Tuto změnu vnímáme jako velké pozitivum pro pacienty,“ říká MUDr. Lukáš Horčička, urogynekolog, vedoucí lékař zdravotnického zařízení GONA s.r.o., předseda sdružení Incoforum z.s. „Měření mimovolného úniku moči po dobu 24 hodin je v souladu s celosvětovým přístupem urologů i evropských odborných společností, které vždy zdůrazňovaly, že je třeba měřit únik moči za celých 24 hodin, nikoli za 4 hodiny, jak tomu bylo předtím,“ dodává. Prodloužením sledované doby na 24 hodin je
možné inkontinenci diagnostikovat i pacientům s nižším množstvím úniku moči (od 50 ml za 24 hodin).

Druhou klíčovou změnou je možnost kombinovat pomůcky na lékařský předpis. Pacienti s diagnostikovanou inkontinencí mají nárok na vystavení poukazu na inkontinenční pomůcky. Dříve bylo možné vystavit pacientovi pouze poukaz na jeden typ pomůcek pevně svázaný s jedním stupněm inkontinence (např. inkontinenční vložky pro I. stupeň inkontinence). S novelou přichází možnost podle potřeb pacienta inkontinenční pomůcky kombinovat a vystavit poukazy na jakýkoli typ v rámci zákonného finančního limitu.

Při předepisování poukazů je třeba dodržet dva limity – kusový a finanční. Jakmile je dosaženo jednoho z nich, lékař pacientovi nemůže dále v daném období poukaz vystavit. Novela zákona zavádí změnu ve finančním limitu: povinnou fixní spoluúčast pacientů s I. nebo II. stupněm inkontinence. Pacienti s III. stupněm inkontinence nemají spoluúčast stanovenou. Procenta povinné spoluúčasti se vždy řídí diagnostikovaným stupněm inkontinence. Pacienti s I. stupněm inkontinence mají povinnost spolupodílet se na úhradě pomůcek 15 %. Pacientům s II. stupněm inkontinence zákon ukládá spoluúčast 5 %. Fixní spoluúčast pacienta navyšuje stanovený úhradový limit pojišťovny (kolik pacientovi maximálně přispěje na inkontinenční pomůcky zdravotní pojišťovna). Ve výsledku je tedy možné, aby lékař pacientovi vystavil poukazy na větší počet kusů balení než dosud. Tedy počet balení, jejichž celková cena odpovídá součtu těchto dvou částek (úhrady od zdravotní pojišťovny a doplatku pacienta).

„Chápeme, že se změny plynoucí z novely zákona mohou zdát složité a nemusí být vždy plně srozumitelné. Z toho důvodu jsme pro pacienty připravili průvodce změnami, který by jim měl pomoci se v nich snadněji orientovat. Je dostupný na stránkách www.tenacz.cz,“ říká Mgr. Monika Hradecká.

Novela zákona umožňuje rovněž rychlejší registraci nových zdravotních prostředků do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění. „Dříve bylo možné registrovat novinky pouze dvakrát do roka, nyní je bude možné registrovat kdykoli. Pacienti budou mít tak rychlejší přístup k novým inovativním produktům,“ uzavírá Mgr. Hradecká.

Jak se legislativní změny o zdravotnických prostředcích dotknou pacientů s inkontinencí?

Novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, upravuje výše finančních a kusových limitů, které pojišťovny hradí pacientům za zdravotnické prostředky. Novela nabyla účinnosti začátkem roku 2019, pro pacienty začnou změny zákona u sériových zdravotnických prostředků platit od 1. 12. 2019. Týkají se všech zdravotnických prostředků včetně inkontinenčních pomůcek (vložky, vložné pleny, fixační kalhotky, natahovací kalhotky, zapínací kalhotky, kalhotky s rychloupínacím pásem).

CO SE MĚNÍ V OBLASTI ÚHRAD ZDRAVOTNICKÝCH PROSTŘEDKŮ PRO INKONTINENCI

1) Metodika pro lékaře v oblasti inkontinence
S novelou zákona dochází ke změně metodiky, na jejímž základě stanoví lékař pacientovi stupeň inkontinence. Dříve byl únik moči sledován za 4 hodiny, nově byla sledovaná doba prodloužena na 24 hodin.
Nová metodika definuje 3 stupně inkontinence takto:
o I. stupeň inkontinence – mimovolný únik moči nad 50 ml do 100 ml (včetně) v průběhu 24 hodin
o II. stupeň inkontinence – mimovolný únik moči nad 100 ml do 200 ml (včetně) v průběhu 24 hodin
o III. stupeň inkontinence – mimovolný únik moči nad 200 ml v průběhu 24 hodin

Příklad: Původní rozmezí mimovolného úniku moči pro lehkou inkontinenci (neboli inkontinenci I. stupně) bylo před novelou zákona stanoveno na 50-100 ml v průběhu 4 hodin. Nově je sledovaná doba prodloužena na 24 hodin. Prodloužením doby na 24 hodin je možné inkontinenci diagnostikovat i pacientům s nižším množstvím úniku moči (od 50 ml za 24 hodin), což je výhoda, kterou s sebou novela zákona přináší.

2) Možnost kombinovat pomůcky na předpis
Pacient s inkontinencí má nárok na předepsání inkontinenčních pomůcek. Lékař vystaví pacientovi poukaz (Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku).
Před novelou zákona mohl lékař pacientovi vystavit jenom poukaz na inkontinenční pomůcky pro příslušný stupeň jeho onemocnění (např. vložky pro I. stupeň inkontinence, plenkové kalhotky pro III. stupeň inkontinence). Novela zavádí možnost kombinace pomůcek: Podle potřeb pacienta lze nově v rámci předepsaných poukazů kombinovat jednotlivé typy pomůcek (vložky, vložné pleny, fixační kalhotky, natahovací kalhotky, zapínací kalhotky, kalhotky s rychloupínacím pásem).

Příklad: Pokud používáte inkontinenční vložky a na noc Vám nestačí, lze typy pomůcek zkombinovat: vložky přes den a například natahovací kalhotky na noc. Nyní Vám lékař vystaví poukazy na obě pomůcky v rámci daného stupně inkontinence i na jeden měsíc. Před novelou zákona Vám mohl lékař vystavit pouze poukaz na jednu z pomůcek. Možnost kombinovat pomůcky na předpis je tak dalším velkým pozitivem novely zákona.

Na každou pomůcku je třeba vypsat samostatný poukaz, stejně jako dosud. Kusový limit u jednotlivých pomůcek zůstává rovněž zachován – 150 ks inkontinenčních pomůcek/měsíc.

Více o limitech
Při předepisování poukazu je třeba věnovat pozornost dvěma limitům.
První je limit kusový. Maximální počet pomůcek, které lze pacientovi předepsat na měsíc, je 150 kusů. Obsahuje-li balení 30 kusů, může lékař pacientovi předepsat maximálně 5 balení. Je-li balení po 12 ks, může lékař vystavit poukazy na maximálně 12 balení. Je však třeba mít na paměti, že poukazy lze vystavit na jeden, dva, nebo i tři měsíce.
Informace o jednotlivých typech inkontinenčních pomůcek a počtu kusů v balení lze najít v aktuální preskripční kartě.

Druhým limitem je limit finanční, se kterým se pojí další změna daná novelou. Viz bod 3).

Aby pojišťovna pacientovi inkontinenční zdravotní prostředky uhradila / uhradila se spoluúčastí, musí být oba zmíněné limity dodrženy. Lékař může tedy předepsat pomůcky do výše finančního nebo kusového limitu. Jakmile je dosaženo jednoho z nich, lékař pacientovi nemůže dále v daném období poukaz vystavit. Pokud by pacient potřeboval více kusů pomůcek, musí je poté uhradit vlastními prostředky.

3) Spoluúčast pacientů
Pacientům s inkontinencí zdravotní pojišťovny přispívají na inkontinenční pomůcky. Pro každý stupeň inkontinence je stanoven tzv. úhradový limit pojišťovny, tedy kolik pojišťovna pacientovi maximálně přispěje.

Novela zavádí povinnou spoluúčast pacientů, kteří mají diagnostikovaný I. nebo II. stupeň inkontinence. Pacienti s diagnostikovaným III. stupněm inkontinence nemají spoluúčast stanovenou (v rámci limitů pomůcky nedoplácejí).
Procento této povinné spoluúčasti se vždy řídí diagnostikovaným stupněm inkontinence (jakým stupněm inkontinence pacient trpí), nikoli pro jaký stupeň inkontinence bylo v minulosti možné pomůcku předepsat (např. vložky pro I. stupeň inkontinence, plenkové kalhotky pro III. stupeň inkontinence).
Spoluúčast se platí z každého balení – v I. stupni inkontinence 15 % z ceny balení (např. pro balení za 100 Kč je spoluúčast 15 Kč), ve II. stupni inkontinence 5 % z ceny balení (např. pro balení za 100 Kč je spoluúčast 5 Kč).

Fixní spoluúčast navyšuje úhradový limit pojišťovny, do kterého smí lékař předepsat pomůcky. Ve výsledku je tedy možné, aby lékař pacientovi vystavil poukazy na větší počet kusů balení. Co si pod tím představit?
Spoluúčast v I. stupni inkontinence (respektive ve II. stupni inkontinence) je 15 % (resp. 5 %). To znamená, že stanovený úhradový limit pojišťovny odpovídá pouze 85 % (resp. 95 %) částky, za kterou může lékař pacientovi pomůcky předepsat. Spoluúčast pacienta úhradový limit pojišťovny navyšuje, celková částka může tedy vystačit pro více kusů balení na poukaz.
Konkrétně pro každý stupeň inkontinence:
o I. stupeň inkontinence:
Úhradový limit pojišťovny je 449,65 Kč/měsíc.
Maximální spoluúčast pacienta v I. stupni inkontinence za měsíc je 79,35 Kč.
Celkově může tedy pacient využít 529 Kč.
Před novelou zákona mohl lékař pacientovi vystavit poukazy na pomůcky ve výši max 450 Kč. Nyní může předepsat pomůcky do výše 529 Kč.
o II. stupeň inkontinence:
Úhradový limit pojišťovny je 900,45 Kč/měsíc.
Maximální spoluúčast pacienta ve II. stupni inkontinence za měsíc je 47,39 Kč.
Celkově může tedy pacient využít 947 Kč.
Před novelou zákona mohl lékař pacientovi vystavit poukaz na pomůcky ve výši max 900 Kč. Nyní může předepsat pomůcky do výše 947,84 Kč.
o III. stupeň inkontinence:
Pro pacienty s třetím stupněm inkontinence zákon neukládá povinnost fixní spoluúčasti, lékař může tudíž pacientovi vystavit poukaz na pomůcky ve výši úhradového limitu pojišťovny, který je 1699,70 Kč.

SHRNUTÍ

Co s sebou novela zákona přináší?
· Přístup nových pacientů (s nižším únikem moči – nad 50 ml/24 hodin) do systému
· Otevření kombinace jednotlivých typů produktů a možnost předpisu všech typů pomůcek nezávisle na stupni inkontinence
· Fixní spoluúčast pacientů s inkontinencí I. a II. stupně a z toho plynoucí možnost předepsání více balení pomůcek
· Díky novele zákona mohou být nové produkty registrovány a zavedeny do systému mnohem rychleji než dříve. Před novelou bylo možné registrovat novinky pouze dvakrát do roka, nyní je bude možné registrovat kdykoli a uvést je tak na trh mnohem dříve. Pacienti budou mít proto rychlejší přístup k novým inovativním produktům.

Co zůstává stejné?
· Lékař může předepsat poukaz s odpovídajícím množstvím na 1 měsíc, 2 měsíce, nebo 3 měsíce.
· Platnost poukazů zůstává 90 dní, po tuto dobu je třeba si předepsané zdravotnické prostředky vyzvednout v lékárně/výdejně zdravotnických prostředků.
· Mezi lékaři, kteří mohou zdravotnické prostředky pro inkontinenci předepsat, jsou i nadále praktický lékař, urolog, gynekolog, geriatr, chirurg, neurolog, pediatr a nefrolog.

NA CO JE TŘEBA SE PŘIPRAVIT PŘED NÁVŠTĚVOU LÉKAŘE?
· Popis Vašeho problému s únikem moči: zda Vás trápí únik moči po kapkách, nebo ve větším množství, zda trpíte únikem moči při kašli, smíchu, zvedání těžkého břemene (= příznaky stresové inkontinence), nebo naopak máte problémy před toaletou a nemůžete doběhnout na toaletu (= příznaky urgentní inkontinence).
· Pokud můžete, veďte si alespoň týden tzv. mikční deník – přehled příjmu tekutin, typu tekutin a jejich množství a záznamy o problémech s únikem moči.
· Používáte-li inkontinenční pomůcky, napište si jejich název, kterou budete chtít předepsat, např. TENA Lady Extra.

Co je inkontinence

Příčiny inkontinence
Močový měchýř je svalový vak, který se dokáže roztáhnout natolik, aby zadržel až 500 ml tekutiny, u starších lidí může být kapacita nižší. Pokud se měchýř z poloviny naplní, nervová zakončení informují mozek, že je čas ho vyprázdnit. Moč vytéká močovou trubicí, kterou uzavírají dva svěrače. Je-li močový měchýř naplněn, vnitřní svěrač povolí, avšak vnější svěrač lze úmyslně přidržet sevřený a zachovat si tak kontrolu nad močením. Správnou funkci těchto svalů zajišťuje svalstvo pánevního dna, které je umístěno pod močovým měchýřem a obklopuje močovou trubici. Každá čtvrtá žena nad 35 let a každý čtvrtý muž nad 40 let se však v průběhu svého života setkají s tím, že nejsou schopni tento proces kontrolovat.

Ve většině případů je samovolný únik moči způsoben právě oslabením svalstva pánevního dna, které uzavírá močovou trubici. Jakmile svalstvo ztratí svoji pružnost, mohou každodenní činnosti, jakými je například smích, kašel, zvedání břemen či běh, způsobit únik moči.

U mladých žen způsobuje inkontinenci nejčastěji porod, díky němuž jsou oslabeny právě svaly pánevního dna a podpůrné vazivo močových cest. Úniky moči se však mohou objevit již během těhotenství. Mnoho žen trpí inkontinencí rovněž v období klimakteria. Při něm dochází ke snížení množství hormonu estrogenu v břišním svalstvu, což může vést ke změně polohy močového měchýře a tím k horšímu působení svalstva, které močový měchýř uzavírá.

Inkontinence může vzniknout také důsledkem degenerativních změn v oblasti dolních močových cest. Může rovněž doprovázet pooperační (urogynekologické operace, operace prostaty) a poúrazové stavy. V neposlední řadě může být následkem infekčních či nádorových onemocnění.

Mezi další příčiny samovolného úniku moči se řadí některá onemocnění, jakými například mozková mrtvice, demence nebo cukrovka. Často se tedy jedná o poškození nebo překážky na nervových dráhách, které brání průchodu správných nervových signálů mezi mozkem a močovým měchýřem, případně neschopnost tyto signály rozpoznat. Tyto stavy mohou vést ke zvýšené aktivitě močového měchýře (potřebě častého navštěvování toalety) nebo naopak k jeho snížené aktivitě (nedostatečnému vyprazdňování močového měchýře s následným přetékáním moči). Neschopnost správně ovládat močový měchýř vyvolávají i další stavy, které mají vliv na přenos signálů mezi mozkem a močovým měchýřem. Jedná se např. o Parkinsonovu a Alzheimerovu chorobu, rozštěp páteře, roztroušenou sklerózu nebo poranění mozku. Inkontinence může být i doprovodným jevem užívání některých léků.

Rizikovými faktory inkontinence je obezita způsobující zvýšený tlak na břišní svalstvo a svalstvo pánevního dna, kouření, dlouhodobá fyzická námaha nebo například chronický kašel.

Typy inkontinence
Nejčastější formou úniku moči bývá inkontinence stresová (námahová), k níž dochází po náhlém zvýšení nitrobřišního tlaku a zatnutí břišních svalů. Moč tak uniká při smíchu, kašli,
kýchnutí nebo při fyzické námaze. Od problémů může mnohdy pomoci speciální cvičení. Dalším typem je inkontinence urgentní, kdy močový měchýř nedokáže pojmout moč do své plné kapacity a dlouhodobě ji shromažďovat. Tato forma může pacienta postihnout zcela nečekaně. Původcem jsou zpravidla infekce, patologické změny ve stěně močového měchýře nebo nedostatečná koordinace impulsů z mozku. Osoba trpící urgentní inkontinencí pociťuje náhlé a extrémně silné nucení se vymočit a často dojde k předčasnému úniku moči.
Podle objemu moči jsou rozlišovány 3 stupně inkontinence.

- První stupeň reprezentující lehkou formu inkontinence představuje mimovolný únik moči nad 50 ml do 100 ml (včetně) v průběhu 24 hodin. K úniku moči dochází zpravidla při náhlém velkém zvýšení nitrobřišního tlaku (smích, kašel, kýchnutí).

- Druhý stupeň odpovídající střední formě inkontinence představuje mimovolný únik moči nad 100 ml do 200 ml (včetně) v průběhu 24 hodin. Únik moči je zaznamenán už při mírnějším zvýšení nitrobřišního tlaku (chůze po schodech, lehčí fyzická námaha).

- V třetím stupni, těžké formě inkontinence, dochází k úniku moči i při minimální fyzické námaze nebo trvalému úniku bez možnosti jakékoli kontroly. Často je doprovázen i únikem stolice. Objemově se jedná o mimovolný únik moči nad 200 ml v průběhu 24 hodin.
Závažnost i stupeň inkontinence závisí na mnoha faktorech a u pacienta se může rychle měnit. Jiný stupeň inkontinence může pacient zaznamenat v noci, přes den v klidu, nebo při pohybu.

Prevence & Léčba
V případě úniku moči nelze spoléhat na samovolné zlepšení problému, ale je třeba co nejdříve navštívit lékaře, který navrhne další postup léčby. Při stresové inkontinenci je doporučována rehabilitace svalů pánevního dna, redukce váhy a úprava životosprávy. Uplatňuje se rovněž elektrostimulace, popřípadě miniinvazivní operativní řešení. Při léčbě urgentní inkontinence jsou často nasazovány pacientům léky nebo se přistupuje k neuromodulaci.

Při inkontinenci je doporučováno omezit konzumaci alkoholu a kávy. Tekutiny obsahující kofein a alkohol dráždí močový měchýř a mohou tedy inkontinenci zbytečně zhoršovat. V žádném případě by ale osoby trpící inkontinencí neměly omezovat pravidelný pitný režim. Výsledkem sníženého příjmu tekutin je vyšší koncentrace moči, která také více dráždí močový měchýř.

Primárně bychom měli dbát na udržení kontinence, včasnou a správnou diagnostiku a přiměřenou terapeutickou intervenci. Významnou roli v péči o osoby s inkontinencí však hrají i kvalitní absorpční pomůcky. Z mnoha různých typů lze v současné době vybrat ty, které vyhovují nejen danému typu inkontinence, ale také jednotlivým pacientům s ohledem na jejich preference, životní styl a závažnost inkontinence. Je však důležité dbát na to, aby pomůcky byly prodyšné, aby byly schopné zabránit zápachu, anatomicky tvarované, a tím i diskrétní při nošení.